_
   
La dimensione massima consentita per ogni allegato e' 1MB. In caso di errore della pagina verificare tale requisito.
RICHIESTA INFORMAZIONI RELATIVE A PRENOTAZIONE SOSPESA
* Cognome * Nome
* Data di nascita * CF
* Indirizzo * Città
* CAP * Provincia
* Telefono * Mail
* Ospedale
* Data appuntamento sospeso * numero appuntamento
Allegati del richiedente
* Documento di identità valido (max 1MB)
* Promemoria appuntamento (max 1MB)
* Motivo richiesta
*
www.aou.mo.it versione 1.00.06.18